ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Y DOLOR FACIAL

La articulación temporomandibular (ATM) se encuentra localizada justo por delante de la oreja, en la región donde se articula la mandíbula con la base del cráneo. Es una articulación especial y compleja dentro del organismo, ya que es la única que funciona de manera simultánea en ambos lados, de forma que ambas ATMs se mueven de manera sincrónica y coordinada.

La ATM presenta un papel fundamental en la masticación, deglución, fonación y expresividad facial, que la hace indispensable tanto para las necesidades básicas de alimentación, como para la vida de relación social del paciente. Es la articulación que permite la movilidad mandibular, siendo con ello la articulación más constantemente utilizada del organismo. Por ello, sus “signos de desgaste” son muy frecuentes en la población.

Bajo el término “patología de la ATM” se engloban un gran número de trastornos, no sólo de origen traumático, neoplásico, autoinmune, infeccioso, …. sino también los derivados de alteraciones disfuncionales de su compleja estructura. Cuando se presentan alteraciones en la ATM se desarrolla una condición denominada disfunción de la articulación temporomandibular o trastorno interno de la articulación.

información

¿QUÉ ES EL SINDROME DE DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR?

El síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM) es una entidad muy frecuente, siéndolo más sus signos que sus síntomas. El 75% de la población ha presentado alguna vez un signo, mientras que el 33% ha presentado algún síntoma. El 5% de la población requiere tratamiento. Se presenta más frecuentemente en la adolescencia sin predominio de sexo.

En la edad adulta hay un claro predominio femenino (5:1 / 9:1), que tiende a igualarse a medida que se acerca la tercera edad.

La etiología del SDTM es multifactorial. Los factores implicados pueden clasificarse en 3 grupos:

El síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM) es una entidad muy frecuente, siéndolo más sus signos que sus síntomas. El 75% de la población ha presentado alguna vez un signo, mientras que el 33% ha presentado algún síntoma. El 5% de la población requiere tratamiento. Se presenta más frecuentemente en la adolescencia sin predominio de sexo.

En la edad adulta hay un claro predominio femenino (5:1 / 9:1), que tiende a igualarse a medida que se acerca la tercera edad.

La etiología del SDTM es multifactorial. Los factores implicados pueden clasificarse en 3 grupos:

Etiología del SDTM

Factores predisponentes Factores iniciadores Factores perturbadores
 Psicoemocionales
– Stress
– Angustia
 Hipermovilidad  Microtraumatismo
– Bruxismo
Poliartritis Neoplasia / Infección
Transtornos del
desarrollo
Traumatismos agudos
• Golpe en mentón.
• Síndrome del
latigazo cervical.
• Intubación
endotraqueal.
• Caída hacia atrás.
• Hiperextensión del
cuello.
• Hábitos posturales
anómalos.
Bruxismo.

 

 

 

¿QUÉ SINTOMAS PUEDEN APARECER?

Numerosos síntomas y signos pueden aparecer en los pacientes con síndrome de dolor-disfunción de ATM. Entre los más frecuentes estarían:
• Dolor en la región preauricular y en los huesos maxilares.
• Sensación de molestias y/o cansancio durante la masticación.
• Chasquido articular durante la masticación (clicking) y/o sensación de “salto” en la articulación (popping).
• Dolores auriculares.
• Dificultades a la excursión mandibular, tanto en la apertura como en el cierre de la boca.
• Dolores de cabeza y musculares de la región.
• Cambios en la oclusión dental.
• Dolor facial en la zona de los ojos.
• Alteraciones en la movilidad mandibular hacia los lados y hacia delante.
• Dolor al tocar la región de la articulación y/o la musculatura masticatoria.

 

¿POR QUÉ APARECE ESTA SINTOMATOLOGÍA?

El origen del SDTM parece deberse a una relación anormal del disco respecto al cóndilo, la fosa y la eminencia que acaba originando un fracaso articular. La interferencia mecánica en el normal funcionamiento articular conlleva un desplazamiento anteromedial del disco (en el 90-92% de los casos).

El papel que el desplazamiento discal juega en la génesis del SDTM es variable según los distintos autores. Para unos es fundamental mientras que para otros es cuestionable. El dolor o el bloqueo no estarían explicados siempre por este mecanismo, sino que se involucran otros factores (adherencias, efecto vacío, alteraciones de la viscosidad del líquido sinovial…).

Así pues, la secuencia fisiopatológica es la siguiente:

SOBRECARGA FUNCIONAL

ALTERACIÓN DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES

AUMENTO DEL ROZAMIENTO

TRAUMA  –  INCOORDINACION  –  ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR

DESPLAZAMIENTO ANTERIOR CON REDUCCIÓN

DESPLAZAMIENTO ANTERIOR SIN REDUCCIÓN

ARTROSIS

 

¿CÓMO SE TRATA EL SINDROME DE DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR?

Hoy en día, el manejo de la patología de ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar,pudiendo intervenir cirujanos maxilofaciales, odontoestomatólogos, protésicos dentales,fisioterapuetas, psicólogos, neurólogos y, si es preciso, unidades del dolor. En general, se recomienda que el profesional más adecuado para coordinar estas estrategias multidisciplinarias sea un especialista en Cirugía oral y Maxilofacial.

En términos generales, el abordaje terapéutico de la patología de ATM debe ser escalonado,partiendo de las estrategias más conservadoras y avanzando en caso necesario a terapias más invasivas, incluido las quirúrgicas.

Dentro de las medidas conservadoras o no invasivas, podríamos englobar las siguientes:

• Modificación de hábitos higiénico-dietéticos: reeducación de hábitos masticatorios, mejorías de la oclusión dentaria, adecuación de función mandibular.
• Medidas relajantes de los músculos masticatorios: terapias de control psicoemocional, aplicación de calor seco, fármacos miorelajantes, férulas oclusales de relajación. En casos específicos, infiltración con toxina botulínica (Botox).
• Fisioterapia.
• Tratamientos farmacológicos.

En aquellos pacientes que fracasa el tratamiento conservador, o que presentan una clara patología morfofuncional de la ATM, será preciso avanzar hacia terapias invasivas o quirúrgicas, tales como:

• Infiltraciones intraarticulares.
• Infiltraciones musculares, especialmente con Botox.
• Artrocentesis.
• Artroscopia.
• Cirugía abierta de la articulación.

 

CIRUGÍA INDIVIDUALIZADA Y PERSONALIZADA

No todos los pacientes presentan el mismo tipo de patología articular ni tienen las mismas condiciones biológicas ni percepción de su sintomatología. Una valoración exhaustiva entre el paciente y el equipo quirúrgico en el momento de la consulta ayudará a determinar la afectación patológica, las necesidades y los objetivos del paciente. Luego diseñamos un plan de tratamiento individualizado para cada paciente, para abordar mejor esas necesidades de forma personalizada.

¿QUÉ ES EL SINDROME DE DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR?

El síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM) es una entidad muy frecuente, siéndolo más sus signos que sus síntomas. El 75% de la población ha presentado alguna vez un signo, mientras que el 33% ha presentado algún síntoma. El 5% de la población requiere tratamiento. Se presenta más frecuentemente en la adolescencia sin predominio de sexo.

En la edad adulta hay un claro predominio femenino (5:1 / 9:1), que tiende a igualarse a medida que se acerca la tercera edad.

La etiología del SDTM es multifactorial. Los factores implicados pueden clasificarse en 3 grupos:

El síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM) es una entidad muy frecuente, siéndolo más sus signos que sus síntomas. El 75% de la población ha presentado alguna vez un signo, mientras que el 33% ha presentado algún síntoma. El 5% de la población requiere tratamiento. Se presenta más frecuentemente en la adolescencia sin predominio de sexo.

En la edad adulta hay un claro predominio femenino (5:1 / 9:1), que tiende a igualarse a medida que se acerca la tercera edad.

 

¿QUÉ SINTOMAS PUEDEN APARECER?

Numerosos síntomas y signos pueden aparecer en los pacientes con síndrome de dolor-disfunción de ATM. Entre los más frecuentes estarían:
• Dolor en la región preauricular y en los huesos maxilares.
• Sensación de molestias y/o cansancio durante la masticación.
• Chasquido articular durante la masticación (clicking) y/o sensación de “salto” en la articulación (popping).
• Dolores auriculares.
• Dificultades a la excursión mandibular, tanto en la apertura como en el cierre de la boca.
• Dolores de cabeza y musculares de la región.
• Cambios en la oclusión dental.
• Dolor facial en la zona de los ojos.
• Alteraciones en la movilidad mandibular hacia los lados y hacia delante.
• Dolor al tocar la región de la articulación y/o la musculatura masticatoria.

 

¿POR QUÉ APARECE ESTA SINTOMATOLOGÍA?

El origen del SDTM parece deberse a una relación anormal del disco respecto al cóndilo, la fosa y la eminencia que acaba originando un fracaso articular. La interferencia mecánica en el normal funcionamiento articular conlleva un desplazamiento anteromedial del disco (en el 90-92% de los casos).

El papel que el desplazamiento discal juega en la génesis del SDTM es variable según los distintos autores. Para unos es fundamental mientras que para otros es cuestionable. El dolor o el bloqueo no estarían explicados siempre por este mecanismo, sino que se involucran otros factores (adherencias, efecto vacío, alteraciones de la viscosidad del líquido sinovial…).

Así pues, la secuencia fisiopatológica es la siguiente:

SOBRECARGA FUNCIONAL

ALTERACIÓN DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES

AUMENTO DEL ROZAMIENTO

TRAUMA  –  INCOORDINACION  –  ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR

DESPLAZAMIENTO ANTERIOR CON REDUCCIÓN

DESPLAZAMIENTO ANTERIOR SIN REDUCCIÓN

ARTROSIS

 

¿CÓMO SE TRATA EL SINDROME DE DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR?

Hoy en día, el manejo de la patología de ATM debe ser gestionado de forma multidisciplinar,pudiendo intervenir cirujanos maxilofaciales, odontoestomatólogos, protésicos dentales,fisioterapuetas, psicólogos, neurólogos y, si es preciso, unidades del dolor. En general, se recomienda que el profesional más adecuado para coordinar estas estrategias multidisciplinarias sea un especialista en Cirugía oral y Maxilofacial.

En términos generales, el abordaje terapéutico de la patología de ATM debe ser escalonado,partiendo de las estrategias más conservadoras y avanzando en caso necesario a terapias más invasivas, incluido las quirúrgicas.

Dentro de las medidas conservadoras o no invasivas, podríamos englobar las siguientes:

• Modificación de hábitos higiénico-dietéticos: reeducación de hábitos masticatorios, mejorías de la oclusión dentaria, adecuación de función mandibular.
• Medidas relajantes de los músculos masticatorios: terapias de control psicoemocional, aplicación de calor seco, fármacos miorelajantes, férulas oclusales de relajación. En casos específicos, infiltración con toxina botulínica (Botox).
• Fisioterapia.
• Tratamientos farmacológicos.

En aquellos pacientes que fracasa el tratamiento conservador, o que presentan una clara patología morfofuncional de la ATM, será preciso avanzar hacia terapias invasivas o quirúrgicas, tales como:

• Infiltraciones intraarticulares.
• Infiltraciones musculares, especialmente con Botox.
• Artrocentesis.
• Artroscopia.
• Cirugía abierta de la articulación.

 

CIRUGÍA INDIVIDUALIZADA Y PERSONALIZADA

No todos los pacientes presentan el mismo tipo de patología articular ni tienen las mismas condiciones biológicas ni percepción de su sintomatología. Una valoración exhaustiva entre el paciente y el equipo quirúrgico en el momento de la consulta ayudará a determinar la afectación patológica, las necesidades y los objetivos del paciente. Luego diseñamos un plan de tratamiento individualizado para cada paciente, para abordar mejor esas necesidades de forma personalizada.

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Cómo puedo saber si tengo un trastorno interno de la articulación?

La inmensa mayoría de los dolores de la región preauricular son de etiología muscular. Se estima que un 75% de la población ha tenido algún signo a lo largo de su vida, y el 33% algún síntoma. En nuestro medio se calcula una incidencia de 1,8-3,9 casos nuevos por cada 100 personas y año. Las mujeres tienen sintomatología con una frecuencia 3 veces mayor y la demanda de tratamiento es 9 veces mayor para ellas, posiblemente por una diferente percepción del dolor.

En España, el 5% de la población requiere tratamiento por patología articular (SDTM), pero menos del 1% consultan con el cirujano maxilofacial.

Conviene un estudio individualizado de cada caso, para discernir si la etiología orientativa de la sintomatología es muscular o estamos ante un trastorno interno de la articulación. En ocasiones se requiere exploraciones complementarias dinámicas, especialmente resonancia magnética, para valorar las diferentes posibilidades terapéuticas.

¿Cuáles son los casos que requieren tratamiento quirúrgico?

Afortunadamente menos del 1% de los casos requieren cirugía abierta de la articulación.

Las principales indicaciones de cirugía abierta serían:
• La principal indicación es la luxación recidivante de la articulación. Se objetiva claramente porque el paciente se queda bloqueado con la boca abierta y no la puede cerrar.
• Síndrome de disfunción de ATM que no ha respondido a tratamiento conservador u otros procedimientos mínimamente invasivos (artrocentesis o artroscopia).
• Enfermedad articular degenerativa dolorosa y/o limitante (osteoartrosis) que no responde a tratamiento conservador.
• Artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, esclerodermia, etc) o metabólicas (hiperuricemia, condrocalcinosis, etc) con clínica dolorosa y/o limitante.
• Pacientes que rechazan otros procedimientos menos invasivos, o con mala respuesta a los mismos.
• Anquilosis de ATM.
• Retirada de implantes/prótesis colocados previamente.
• Tumores de la articulación.

¿Cómo puedo reducir la tensión de la musculatura facial?

Como hemos mencionado, el tratamiento de esta entidad es multifactorial y escalonado.

En las medidas para reducir la tensión/contractura de la musculatura masticatoria ocurre lo mismo, se intenta avanzar desde estrategias más conservadoras hacia terapias más invasivas. En esta escala de medidas progresivas, podemos considerar las siguientes en el avance terapéutico:
• Terapia psicoemocional para disminuir el nivel de estrés y ansiedad.
• Reeducación de hábitos masticatorios.
• Aplicación tópica de calor seco.
• Mejoría de la situación odontológica.
• Utilización de férulas oclusales de relajación.
• Fisioterapia.
• Protocolos farmacológicos que incluirían psicofármacos, analgésicos, antiinflamatorios y/o relajantes musculares.
• Toxina botulínica (Botox®).

El Botox® ofrece un rápido alivio de la tensión temporomandibular en los primeros días tras la inyección, al relajar los músculos de la masticación y prevenir el movimiento mandibular inconsciente. De esta forma, en la mayor parte de los casos, esos movimientos mandibulares inconscientes cesan por completo y así se previenen dolores de cabeza relacionados con el rechinamiento de los dientes.

¿Cuándo me tengo que infiltrar Botox?

En términos generales, cuando el componente de contractura muscular es suficientemente intenso y mantenido, y el paciente no responde a tratamientos más conservadores. El efecto es temporal, por lo que con el tiempo requerirá más sesiones periódicas. No existe un tiempo específico de duración, existe un componente individual. Ello hace que la frecuencia de dichas infiltraciones sea individualizada para cada paciente. En términos generales, las primeras sesiones suelen espaciarse entre 9 meses y un año. Con la repetición de las sesiones, se suelen ir espaciando más tiempo.

Las inyecciones de Botox® algunas veces constituyen una forma eficaz e indolora de aliviar la tensión en la articulación temporomandibular, además de disminuir el dolor de la mandíbula, los dolores de cabeza y el padecimiento.

El Botox® generalmente se asocia con prácticas estéticas, incluidas la eliminación de las líneas del entrecejo y las arrugas faciales. Sin embargo, recientemente el Botox® se ha convertido en un tratamiento cada vez más popular para los trastornos de la ATM. Si bien algunos síntomas de estos trastornos pueden mejorar sin ningún tratamiento específico, el Botox® ofrece un alivio rápido y prolongado para los que no lo hacen. Una de las principales ventajas del Botox® es que no afecta a funciones normales tales como hablar, tragar o morder. El único efecto importante es la disminución del dolor y las molestias.

Estos son algunos de los principales beneficios que el Botox® les ofrece a los pacientes con trastornos de la ATM:
• eliminación de los dolores de cabeza provocados por el rechinamiento nocturno;
• disminución de la contractura muscular masticatoria;
• alivio de las molestias que se sienten al utilizar la mandíbula;
• disminución del dolor de hombros y de cuello;
• disminución sustancial de la tensión mandibular.

En cualquier caso, resulta imprescindible una valoración individualizada de cada caso para determinar la indicación de las infiltraciones con Botox®, así como la dosis, localizaciones de infiltración, distribución de la toxina, perioricidad, y seguimiento de potenciales efectos.

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